Эндопротезирование суставов в Германии ¦ Тазобедренный сустав - замена ТБС в Германии
Тазобедренный сустав - замена ТБС в Германии
Эндопротезирование тазобедренного сустава в Германии
Поражения тазобедренного сустава, проявляющиеся тяжелой дисфункцией нижних конечностей и позвоночника на фоне выраженного болевого синдрома, занимают по частоте одно из первых мест (16,5% от всей патологии опорно-двигательной системы.), а инвалидность при этом достигает 64%.
Согласно прогнозам, к 2025 году в мире ежегодное количество переломов проксимального отдела бедренной кости составит 2,6–3,94 млн., а к 2050 г. увеличится до 4,5–6,3 млн. Каждый 11-й из них становится инвалидом, несмотря на проводимое консервативное лечение. Число больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов неуклонно увеличивается с возрастом: от 0,6 на 10 000 населения в возрасте 30—39 лет до 3,4 на 10 000 в возрасте 50—59 лет и 4,3 на 10 000 в возрастной группе старше 60 лет.
Методы терапии при диагностике поражений тазобедренных суставов
Первоначально при дегенеративно-дистрофических заболеваниях и травмах тазобедренного сустава применялась артропластика, артродез, межвертельная остеотомия и металлоостеосинтез. Однако, внедрение эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТБС) оттеснило все предыдущие методики на второй план. Ежегодно в мире производится до 1,5 миллиона тотальных замещений ТБС, из них в 10-20% случаев заменяют оба сустава. Согласно исследованиям К.И. Шапиро и В.П. Москалева, в Российской Федерации потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет 27 на 1000 жителей, что соответствует приблизительно 300 тысяч человек на все население России. При этом на данный момент в РФ выполняется только 32-33 тыс. операций.
За 10 лет с момента первичной установки эндопротеза доля ревизионного эндопротезирования состовляет от 5,76 % (Англия и Уэльс, 2013 г.) до 8,4 % (Дания, 2010 г.) и 11 % (Швеция, 2010 г.). При этом эндопротезирование является достаточно эффективным вмешательством, так как десятилетняя выживаемость составляет порядка 88 – 95%.
Основные показания к ЭТБС и история развития метода
Абсолютными и относительными показаниями к ЭТБС считаются:
· Идиопатический деформирующий остеоартроз;
· Анкилозирование ТБС (к примеру, после болезни Бехтерева);
· Диспластический коксартроз;
· Туберкулезный коксит в стадии ремиссии;
· Несросшиеся переломы шейки бедренной кости;
· Асептический некроз головки бедренной кости;
· Последствия переломов вертлужной впадины;
· Вторичный коксартроз на фоне ревматоидного артрита;
· Вторичный коксартроз на фоне псориатической артропатии.
В середине девятнадцатого столетия впервые возникла идея заместить суставные поверхности тазобедренного сустава, а к концу XX столетия эта операция стала одной из наиболее встречаемых и проводимых оперативных вмешательств в практике хирурга (после холецистэктомии), в связи с возрастающей заболеваемостью дегенеративно-дистрофическими процессами крупных суставов. В 1890 году немецкий хирург Gluk впервые решился на тотальное ЭТБС с помощью слоновой кости, при этом стабилизация конструкции осуществлялась клеем со специфичной формулой. Однако эти опыты оказались не столь удачными, в отличие от замены лишь суставных поверхностей. К примеру, в 1902 году R. Jones получил физиологичную подвижность в суставе, благодаря имплантации золотой пластинки между заново сформированными суставными поверхностями при анкилозе тазобедренного сустава. Это легло в основу формирования идеи колпачковой артропластики (Smiet-Petersen).
Основоположником современного эндопротезирования считают А. Мура, который изготовил прототип современных ножек с фиксацией в диафизе (1940 год), а затем в 1950 году представил разработку однополюсного цельного эндопротеза головки бедренной кости. Удачное тотальное эндопротезирование (интрамедуллярный и винтовой тип фиксации) искусственным аналогом удалось произвести в 1951 году изобретателем McKee, который заложил принципы модульного эндопротезирования.
На данный момент во всех современных эндопротезах устанавливают общие структурные детали, а именно - ножка эндопротеза (обеспечивает снижение нагрузки на кость, дает хорошую стабильность при ротации, двутипные – полированные прямые ножки (force-closed) и изогнутые матовые ножки (shaped-closed)), шейка, головка (изготовляется из сплава «кобальт-хром» (чаще), керамики (реже - 25,7%)) и цементная мантия. Наиболее используемыми парами для трения в эндопротезе считаются металл-полиэтиилен (около 51% среди всех пациентов, которые используют CrossLink полиэтилен от Longevity, Marathon, XLPE, X3, Aeonian), а среди пациентов младше 55 лет чаще используется комбинация металл-металл (44,8%), которая может в последующем привести к металлозу. В связи с этим, международная команда ученых из Штуттгартского Института Фраунгофера разработали эндопротез, вертлужная впадина которого изготавливается из полимерного материала PEEK высокой прочности, а головка – из керамики. Благодаря этому мы обходим проблему хрупкости керамических эндопротезов, так как гидроксилапатитовое покрытие обеспечивает успешное врастание в поверхность имплантата. Полимерно-керамический суставный эндопротез является более эластичным, чем стандартный жесткий хром-кобальтовый, не истирающимся, а также не токсичным, так как не выделяет металлические ионы.
ТБС РНИИТО им. Р. Р. Вредена является крупным центром по эндопротезированию в г. Санкт-Петербурге. Наиболее часто используют бесцементный тип фиксации (60,9%), затем по распространенности следует гибридная (25,3%) и наименее часто – цементная (13,8%) с применением полиметилметакрилата.
Техника имплантации ножки эндопротеза при цементной фиксации начинается с подготовки канала бедренной кости (с помощью сверла, рашпиля, щетки, пульсирующей струи) для выравнивания костномозгового канала и удаления его содержимого. Техника смешивания и поставки костного цемента в канал имеет большое значение по экономическим взглядам – смешивание шпателем и ручная подача менее выгодны по сравнению с устройствами для разведения костного цемента и его введения в костномозговой канал, при котором не допускается попадание воздуха и жидкостей в цемент, а заполнение полости происходит равномерно.
Выживаемость современных эндопротезов тазобедренного сустава бесцементной и цементной фиксации с керамико-керамической парой трения достигает 18—20 лет.
Результаты операционного вмешательства при проведении ЭТБС
Результаты операции зависят от нескольких факторов:
1. Техническое исполнение операции (к примеру, критическая частота операций в Северной Америке по эндопротезированию тазобедренных суставов для команды хирургов составляет 100 операций в год);
2. Вид эндопротеза (его выбор зависит от активности фирм, позиции медицинской администрации, стоимости изделия, особенностей и возможностей пациента).
Для улучшения результатов необходимо:
1) Решение организационных вопросов:
a) Система подготовки кадров (обучение специалистов в крупных центрах эндопротезировани, курация новых центров);
b) Развитие системы телемедицины (консультация пациентов online, помощь в выработке лечебной тактики);
c) Выработка стандартов (градация сложности выполняемых вмешательств и направление пациентов в соответствующий стационар);
2) Проведение эпидемиологических исследований (изучение потребности, локальной распространенности, региональных особенностей, выполняемых операций);
3) Исследование выживаемости (работа в едином регистре эндопротезирования, когортные исследования, высокая валидность);
4) Изучение изнашивания различных пар трения – как основы выживаемости (проведение ретроспективного анализа рентгенограмм).
Осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава
· Расшатывание ножки эндопротеза (в результате неравномерного распределения механической нагрузки, микроподвижности эндопротеза, вследствие его непрочной фиксации, металлоза, местной воспалительной реакции и иммунного ответа организма на имплантат, дисплазии костной ткани);
· Инфекционные осложнения (ранние, манифестирующие в срок до 3 месяцев с момента операции, и поздние, развивающиеся в срок от 3 до 12 месяцев; поверхностные и глубокие; острые, поздние хронические и гематогенные);
· Тромбофлебит глубоких вен оперированной конечности;
· Опорожнение послеоперационной гематомы;
· Вывих протеза вертлужной впадины (достаточно редкое осложнение, требующее ревизионной операции);
· Вывих головки эндопротеза (возможно закрытое вправление вывиха под спинномозговой анестезией);
· Перипротезные переломы;
· Переломы функционирующего эндопротеза (бедренного и вертлужного компонента).
Расшатывание ножки эндопротеза является одним из самых распространенных осложнений, так как этому способствует множество факторов: развитие остеопороза у пожилых, остеолиз костной ткани вокруг имплантата, наличие сопутствующего ревматологического заболевания, избыточная масса тела, некорректная пространственная ориентация вертлужного и бедренного компонента сустава, нарушение условий послеоперационной реабилитации, аллергические реакции на металл эндопротеза и костный цемент.
Однако правильное пространственное положение бедренного компонента эндопротеза в костномозговом канале, а также определенный контакт между имплантатом и костной тканью способствуют равномерному распределению нагрузки, хорошей вторичной фиксации компонента и повышению срока службы эндопротеза.
Также для профилактики нестабильности эндопротеза используют препараты из группы кальцитонинов (миакальцик), которые ингибируют процесс резорбции костной ткани. Также, несомненно, важен прием кальцитриола (активного метаболита витамина D3), который улучшает минерализацию новообразованной кости.
Реабилитационный период после проведения протезирования
Эндопротезирование тазобедренного сустава направлено на устранение боли и увеличение объема движений нижней конечности, улучшение функционального статуса периартикулярных мышц и других мягкотканных структур. В результате, за сравнительно короткий реабилитационный период удается восстановить безболезненные движения и опорность конечности, существенно повысить качество жизни пациентов.
Реабилитация для таких пациентов является необходимым пунктом для социальной и профессиональной адаптации. При этом необходимо соблюдать ряд принципов: раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, а также необходим контроль за правильностью исполнения тренером. Перед пациентом стоит задача улучшить свое психоэмоциональное состояние с использованием физической нагрузки, деятельность сердечно-сосудистой системы и системы дыхания, предупредить послеоперационные осложнения (пневмонии, тромбозы, атонии кишечника и мочевого пузыря), увеличить подвижность в ТБС, укрепить мышцы нижних конечностей и спины, обучиться технике ходьбы с костылями.
Все эти задачи пациент может осуществить на базах санаторно-лечебных учреждений, применяя гипербарическую оксигенацию, ингаляции с помощью «Нейбулазера», ЛФК, гимнастику, ходьбу с дозированной опорой на поврежденную конечность, знакопеременное электростатическое поле, электростимуляцию мышц вокруг ТБС и низкочастотную магнитотерапию. Комплекс упражнений включает динамические, изометрические (5-7 секунд), упражнения с сопротивлением и отягощением, лежа на животе в исходном положении, с использованием силовых тренажеров, а также циклических тренажеров и занятий в бассейне. Занятия проводятся в течение 30-45 минут 2 раза в день в поликлинике или же в реабилитационном центре.
Оценку действенности реабилитации в каждом конкретном случае производят по определенным критериям: увеличение объема движений в суставе, в сравнении с дооперационной ситуацией, снижение уровня боли, по данным оценки визуально-аналоговой шкалы, отказ от ходьбы с опорой, восстановление мышечного тонуса и возврат к профессиональной деятельности трудоспособного населения.
Тотальное ЭТБС сегодня рассматривается как социально эффективное, безопасное и рентабельное хирургическое вмешательство, обеспечивающее восстановление качества жизни пациента с патологией тазобедренного сустава.
+7 495 51 722 51 - срочная организация лечения в Германии
Актуальные вопросы эндо-протезирования суставов в Германии
Интервью с профессором Вернером Зиебертом, руководителем ортопедической клиники КАССЕЛЬ в Германии, ведущим экспертом в области эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Подробнее